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Return to Work Program Agreement
| Participant Name: | ||
|---|---|---|
| Date of Injury: | ||
| Claim: | ||
| Employer: | ||
| Nonprofit (NPO): | ||
| Meeting/Orientation: | ||
| Start Date: |
I, [[formData.employeeName]], understand that I remain an employee of [[formData.jobSiteName]] while performing modified duty at the off-site, nonprofit (NPO) facility: [[formData.npoName]], [[formData.npoAddress]], [[formData.npoCityStateZip]]. I understand this position is temporary and will not result in a permanent
position with [[formData.npoName]]. I understand that I will continue to be covered under
Workers’ Compensation program while in this program and agree to adhere to all [[formData.jobSiteNamePlural]] HR policies and procedures, including attendance, personal/vacation days, and calling off work.
I will be working
.
I understand that any requests to change this schedule need to be submitted, in advance, by the NPO supervisor to the TWS Coordinator for approval by [[formData.jobSiteName]]. I understand that this schedule will not be altered unless approval is granted by [[fornData.jobSiteName]]. I will not work any additional hours over the scheduled hours as outlined in the light duty offer letter. I understand overtime is not approved while working in this temporary, transitional duty program. If I cannot work, will be late, or will miss time for any reason I agree to notify the NPO supervisor in advance.
I will have a timecard to be completed daily and understand it is my responsibility to make sure the time card is returned each week by the deadline indicated. I understand this timecard is to remain on site at the nonprofit at all times and both the signature of the nonprofit supervisor and myself is required for submission and processing and to confirm the timecard’s accuracy.
While at the NPO facility, I understand that I should not participate in these activities: act as a cashier or otherwise handle cash transactions, work directly with children or animals, work with knives or in kitchens with direct heat, operate heavy equipment, drive/ride in a company vehicle, use my vehicle as part of the volunteering assignment, or work in parking lots or other busy areas where moving vehicles/equipment pose a possible danger. I should also not have access to sensitive information.
I agree to abide by the physical restrictions as outlined by my authorized medical provider at all times while working at the NPO facility and understand I will not be expected to perform duties outside of these restrictions. During the program, I understand that I am expected to communicate all changes in my physical restrictions to my employer/adjuster immediately and to submit appropriate documentation of these changes.
Participant: ______________________________________________________________ Date: _______________
NPO Representative: _____________________________________________________ Date: _______________
Please return on participant’s first day.
Scan & Email to: [[formData.rtwEmailAddress]] OR Fax to: [[formData.rtwFax]]
NPO: Please provide participant with a copy and maintain one on site for your file as reference.
Regreso al trabajo Acuerdo del Programa
| Nombre del Participante: | |
|---|---|
| Fecha de la lesión: | |
| Número de Reclamo: | |
| Fecha de la lesión: | |
| Empleador: | |
| Organización sin Ánimo de Lucro: | |
| Orientación/Salas de reuniones: | |
| Fecha de Inicio: |
Yo, [[formData.employeeName]], entiendo que sigo siendo un empleado de [[formData.jobSiteName]] al realizar trabajo modificado en las instalaciones fuera del sitio, sin fines de lucro: [[formData.npoName]], [[formData.npoAddress]], [[formData.npoCityStateZip]]. Entiendo esta posición es temporal y no dará a una posición permanente con [[formData.npoName]]. Yo entiendo que voy a seguir para ser cubiertos bajo el Programa de Compensación de Trabajadores de
mientras que en este programa y estoy de acuerdo a que se adhieran a las políticas y procedimientos
de Recursos Humanos de [[formData.jobSiteNamePlural]] incluyendo la asistencia, días personales / vacaciones, y llamando fuera del trabajo.
Voy a trabajar
.
Entiendo que cualquier solicitud para cambiar esta programación deba someterse, por adelantado, por el supervisor a la Coordinadora de TWS para aprobación por parte de [[formData.jobSiteName]]. Tengo entendido que este calendario no se modificará salvo que su aprobación es concedida por [[fornData.jobSiteName]]. No trabajaré ninguna hora adicional sobre las horas programadas según lo indicado en la carta de la oferta ligera. Entiendo que las horas extras no se aprueban mientras se trabaja en este programa de trabajo temporal de transición. Si no puedo trabajar, será tarde, o se perderá momento por cualquier razón, acuerdo notificar al supervisor sin fines de lucro con antelación.
Voy a tener una tarjeta de tiempo para ser completado diariamente y entiendo que es mi responsabilidad de asegurarse de que la tarjeta de tiempo se volvió cada semana en el plazo indicado. Entiendo que esta tarjeta de tiempo permanecerá en el sitio en la organización sin fines de lucro en todo momento. Entiendo que se requiere tanto la firma del supervisor sin fines de lucro y yo para la presentación y el procesamiento y para confirmar la exactitud de la tarjeta de tiempo.
Mientras estoy en las instalaciones de NPO, entiendo que no debería participar en estas actividades: actuar como cajero o manejar transacciones en efectivo, trabajar directamente con niños o animales, trabajar con cuchillos o en cocinas con calefacción directa, operar equipos pesados, manejar / viajar en un vehículo de la compañía, usar mi vehículo como parte de la asignación de voluntario o trabajar en estacionamientos u otras áreas ocupadas donde los vehículos / equipos en movimiento representen un posible peligro. Tampoco debería tener acceso a información confidencial.
Estoy de acuerdo en cumplir las restricciones físicas indicados por mi médico autorizado en todo momento mientras se trabaja en el centro sin fines de lucro y entender que no se espera a realizar fuera de estas restricciones. Durante el programa, entiendo que estoy esperado a comunicar todos los cambios en mis restricciones físicas a mi empleador/ajustador inmediatamente y presentar documentación de estos cambios.
Participante: ______________________________________________________________ Fecha: _______________
NPO Representative: _____________________________________________________ Fecha: _______________
Please return on participant’s first day.
Scan & Email to: [[formData.rtwEmailAddress]] OR Fax to: [[formData.rtwFax]]
NPO: Please provide participant with a copy and maintain one on site for your file as reference.