Instructions: Edit any information below and click "Export Word" to generate the document.
Transitional Return to Work Program Agreement
| Participant Name: | ||
|---|---|---|
| Claim: | ||
| Employer: | Lear Corporation | |
| Nonprofit (NPO): | ||
| Meeting/Orientation: | ||
| Start Date: |
I, [[formData.employeeName]], understand that I remain an employee of Lear Corporation while performing modified duty working for the nonprofit (NPO) off-site facility [[formData.npoName]], [[formData.npoAddress]], [[formData.npoCityStateZip]]. I will not be expected to perform duties outside of my physical restrictions as outlined by my authorized medical provider and agree to abide by these restrictions while working at the NPO facility. During the program, I am expected to communicate all changes to medical restrictions to my employer/adjusterimmediately.
This position is “temporary” and will not result in a permanent position with [[formData.npoName]]. While participating in the Transitional Return to Work Program, I will continue to be covered under Lear Corporation’sWorkers’ Compensation program andHR policies. I understand Lear Corporation’s expectations including performance (within restrictions), attendance, tardiness, and calling off work will apply during this program.
While at the NPO facility I will be working
.
I will be expected to document all time worked and time missed by filling in all appropriate in and out fields provided on my weekly time card. I will use the Comment/Notes Box to report details for any time missed if needed. I understand that my signature, along with the NPO manager/supervisor’s, is required, and indicates that all information included on my timecard has been reviewed for accuracy. Unless approved in advance, no work day should exceed 8 working hours without prior approval from Lear Corporation. Overtime is not approved and should not be worked. Any change from the agreed schedule should be presented to the TWS Coordinator for approval by Lear Corporation to ensure company policies are being managed. Vacation days should be approved in advance by Lear Corporation. I understand my timecard should be kept on-site at the NPO facility at all times and I am responsible for making sure my completed weekly time record is sent from [[formData.npoName]] via fax to [[formData.rtwFax]] or by email to [[formData.rtwEmailAddress]] by the established deadline on my time record each week.
While at the NPO facility, I understand that I should not participate in these activities: act as cashier or otherwise handle cash transactions, work directly with children or animals, work with knives or in kitchens with direct heat, operate heavy equipment, drive/ride in a company vehicle, use my vehicle as part of the volunteering assignment, or work in parking lots or other busy areas where moving vehicles/equipment pose a possible danger. I should also not have access to sensitive information.
It is my responsibility to notify the NPO in advance when I must miss time due to physical therapy, doctor, or other related appointments associated with my recovery.It is my responsibility to notify the NPO in advance when I must miss time due to medical appointments.These appointments should be scheduled around work when possible. If I cannot work on a given day, due to illness or personal reasons, I understand it is my responsibility to notify the NPO manager/supervisor prior to my start time, in addition to following Lear Corporation’s current policies and procedures for calling off. In the event of inclement weather and/or community emergency, I have reviewed the standard protocol established by the NPO and understand the procedures to be followed.
Participant: ______________________________________________________________ Date: _______________
Nonprofit Representative: _____________________________________________________ Date: _______________
Please return on participant’s first day.
Scan & Email to: [[formData.rtwEmailAddress]] OR Fax to: [[formData.rtwFax]]
NPO: Please provide participant with a copy and maintain one on site for your file as reference.
Transitional Return to Work Program Agreement
| Participant Name: | ||
|---|---|---|
| Claim: | ||
| Employer: | Lear Corporation | |
| Nonprofit (NPO): | ||
| Meeting/Orientation: | ||
| Start Date: |
Yo, [[formData.employeeName]], , entender que sigo siendo un empleado de Lear Corporation mientras realizo el deber modificado trabajando para la organización sin fines de lucro (NPO) fuera de las instalaciones fuera del sitio [[formData.npoName]], [[formData.npoAddress]], [[formData.npoCityStateZip]]. No se espera que realice tareas fuera de mis restricciones físicas como lo describe mi proveedor médico autorizado y acepto cumplir con estas restricciones mientras trabajo en el centro de NPO. Durante el programa, se espera que comunique todos los cambios a las restricciones médicas a mi empleador/ajustador inmediatamente.
Esta posición es "temporal" y no dará lugar a una posición permanente con [[formData.npoName]]. Mientras participe en el Programa de Retorno Transicional al Trabajo, continuaré estando cubierto por el programa de Compensación de Trabajadores de Lear Corporation y las políticas de recursos humanos. Entiendo que las expectativas de Lear Corporation, incluyendo el desempeño (dentro de las restricciones), la asistencia, la tardanza y el trabajo de cancelación, se aplicarán durante este programa.
Mientras que en el centro de NPO voy a trabajar
.
Se espera que documente todo el tiempo trabajado y el tiempo perdido rellenando todos los campos apropiados de entrada y salida proporcionados en mi tarjeta de tiempo semanal. Usaré el cuadro Comentario/Notas para informar de los detalles de cualquier momento que se pierda si es necesario. Entiendo que mi firma, junto con el gerente/supervisor de NPO, es necesaria, e indica que toda la información incluida en mi tarjeta de tiempo ha sido revisada para su exactitud. A menos que se apruebe por adelantado, ningún día de trabajo debe exceder las 8 horas de trabajo sin la aprobación previa de Lear Corporation. Las horas extras no se aprueban y no deben trabajarse. Cualquier cambio con el calendario acordado debe presentarse al Coordinador de TWS para su aprobación por Parte de Lear Corporation para asegurar que se están gestionando las políticas de la empresa. Los días de vacaciones deben ser aprobados por adelantado por Lear Corporation. Entiendo que mi tarjeta de tiempo debe mantenerse en el lugar en las instalaciones de NPO en todo momento y soy responsable de asegurarme de que mi registro de tiempo semanal completado se envía desde [[formData.npoName]] por fax al [[formData.rtwFax]] o por correo electrónico a [[formData.rtwEmailAddress]] antes de la fecha límite establecida en mi registro de tiempo cada semana.
Mientras estoy en las instalaciones de NPO, entiendo que no debería participar en estas actividades: actuar como cajero o manejar transacciones en efectivo, trabajar directamente con niños o animales, trabajar con cuchillos o en cocinas con calor directo, operar equipo pesado, conducir / montar en un vehículo de la empresa, utilizar mi vehículo como parte de la asignación de voluntariado, o trabajar en estacionamientos u otras áreas concurridas donde mover vehículos / equipos representan un posible peligro. Tampoco debería tener acceso a información confidencial.
Es mi responsabilidad notificar a la NPO con anticipación cuando debo perder tiempo debido a fisioterapia, médico u otras citas relacionadas asociadas con mi recuperación. Estas citas deben programarse alrededor del trabajo cuando sea posible. Si no puedo trabajar en un día determinado, debido a una enfermedad o razones personales, entiendo que es mi responsabilidad notificar al gerente/supervisor de NPO antes de mi hora de inicio, además de seguir las políticas y procedimientos actuales de Lear Corporation para cancelar la llamada. En caso de inclemencias del tiempo y/o emergencia comunitaria, he revisado el protocolo estándar establecido por la NPO y entiendo los procedimientos a seguir.
Participant: ______________________________________________________________ Date: _______________
Nonprofit Representative: _____________________________________________________ Date: _______________
Please return on participant’s first day.
Scan & Email to: [[formData.rtwEmailAddress]] OR Fax to: [[formData.rtwFax]]
NPO: Please provide participant with a copy and maintain one on site for your file as reference.