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| Participant Name: | |
|---|---|
| Claim: | |
| Employer: | Kimco Staffing |
| Modified Duty Worksite Address: | , , |
| Modified Duty Contact: | |
| Meeting/Orientation: | |
| Start Date: |
I, [[formData.employeeName]], understand that I remain a temporary employee of Kimco Staffing Services, Inc. while performing modified duty. I understand this position is temporary and will not result in a permanent position. I understand that I will continue to be covered under Kimco Staffing Services, Inc.’s Workers’ Compensation program while in this program and agree to adhere to all Kimco Staffing Services Inc.’s HR policies and procedures, including attendance, sick time, and calling off work. I further understand and agree that cellular phone use is not authorized while performing modified duty. Cellular phones must be stored away or left in my vehicle.
While participating in the program I will also abide by the policies and procedures of my nonprofit host. I will be representing Kimco Staffing while working off site.
I will be working
.
I understand that any requests to change this schedule need to be submitted, in advance to the Kimco Workers’ Compensation Coordinator for approval. I understand that this schedule will not be altered unless approval is granted. I will not work overtime, over 8 hours per day, and/or 40 hours per week. I will take all rest and meal breaks as required by law. If I cannot work, will be late, or will miss time for any reason, I agree to notify the Kimco Workers’ Compensation Coordinator and my Modified Duty supervisor in advance.
I will have a timecard to be completed daily and understand it is my responsibility to make sure the timecard is returned each week by the deadline indicated. I understand that both my signature of the signature of the Modified Duty supervisor is required for submission and processing and to confirm the timecard’s accuracy
While at the NPO facility, I understand that I should not participate in these activities: act as a cashier or otherwise handle cash transactions, work directly with children or animals, work with knives/sharp instruments or in kitchens with direct heat, operate heavy equipment, drive/ride in a company vehicle, use my vehicle as part of the volunteering assignment, or work in parking lots or other busy areas where moving vehicles/equipment pose a possible danger. I should also not have access to sensitive information.
I agree to abide by the physical restrictions as outlined by my authorized medical provider at all times while working Modified Duty and understand I will not be expected to perform duties outside of these restrictions. During the program, I understand that I am expected to communicate all changes in my physical restrictions to my Kimco Workers’ Compensation Coordinator and adjuster immediately and to submit appropriate documentation of these changes.
Participant: ______________________________________________________________ Date: _______________
NPO Representative: _____________________________________________________ Date: _______________
Scan & Email to: [[formData.rtwEmailAddress]] OR Fax to: [[formData.rtwFax]]
Please provide participant with a copy and maintain one on site for your file as reference.
Acuerdo del Programa de Regreso al Trabajo
| Nombre del participante: | |
|---|---|
| Reclamación: | |
| Empleador: | Kimco Staffing |
| Dirección del lugar de trabajo para servicio modificado: | , , |
| Contacto para servicio modificado: | |
| Fecha de Reunión: | |
| Fecha de Inicio: |
Yo, [[formData.employeeName]], Entiendo que sigo siendo empleado temporal de Kimco Staffing Services, Inc. mientras realizo trabajo modificado. Entiendo que esta posición es temporal y no dará como resultado una posición permanente. Entiendo que continuaré con la cobertura del programa de Compensación para Trabajadores de Kimco Staffing Services, Inc. mientras esté en este programa y estoy de acuerdo en cumplir con todas las reglas y procedimientos de Recursos Humanos de Kimco Staffing Services Inc., incluida la asistencia, el tiempo de enfermedad. y cancelando el trabajo. Además, entiendo y acepto que el uso del teléfono celular no está autorizado mientras se trabaja en trabajos modificados. Los teléfonos celulares deben estar guardados o dejados en mi vehículo.
Mientras participo en el programa, también cumpliré con las reglas y procedimientos de mi organización sin fines de lucro. Estaré representando a Kimco Staffing mientras trabajo fuera del sitio.
Estaré trabajando
.
Entiendo que cualquier solicitud para cambiar este horario debe enviarse con anticipación al Coordinador de Compensación para Trabajadores de Kimco para su aprobación. Entiendo que este horario no se modificará a menos que se dé la aprobación. No trabajaré horas extras, más de 8 horas por día y / o 40 horas por semana. Tomaré todos los descansos y comidas que me exija la ley. Si no puedo trabajar, llegaré tarde o perderé tiempo por cualquier motivo, estoy de acuerdo en notificar al Coordinador de Compensación para Trabajadores de Kimco y a mi supervisor de Servicio Modificado con anticipación.
Tendré una tarjeta de tiempo para completar todos los días y entiendo que es mi responsabilidad asegurarme de que la tarjeta de tiempo se devuelva cada semana antes de la hora indicada. Entiendo que tanto mi firma de la firma del supervisor de Servicio Modificado es necesaria para la presentación y el procesamiento y para confirmar la exactitud de la tarjeta de tiempo.
Mientras estoy en las instalaciones de NPO, entiendo que no debería participar en estas actividades: actuar como cajero o manejar transacciones en efectivo, trabajar directamente con niños o animales, trabajar con cuchillos / instrumentos afilados o en cocinas con calor directo, operar equipo pesado, conduzca o maneje en un vehículo de la empresa, use mi vehículo como parte del trabajo de voluntariado, o trabaje en estacionamientos o otras áreas concurridas donde los vehículos / equipos en movimiento representan un posible peligro. Tampoco debería tener acceso a información sensible.
Estoy de acuerdo en cumplir con las restricciones físicas descritas por mi proveedor médico autorizado en todo momento mientras trabajo en la Asignación Modificada y entiendo que no se espera que realice trabajos fuera de estas restricciones. Durante el programa, entiendo que se espera que comunique todos los cambios en mis restricciones físicas al Coordinador de Compensación de Trabajadores de Kimco y al ajustador de inmediato y que presente la documentación correspondiente de estos cambios.
Partícipe: ______________________________________________________________ Fecha: _______________
NPO Representative: _____________________________________________________ Date: _______________
Scan & Email to: [[formData.rtwEmailAddress]] OR Fax to: [[formData.rtwFax]]
Please provide participant with a copy and maintain one on site for your file as reference.