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Via Certified and Regular Mail or by Personal Service
, Esq.
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Re:
v.
/Rule 6 Offer Letter
W.C. no.
,
Date of Injury:
,
Carrier No.
Dear
,
Welcome to the Transitional Work Program; a temporary, modified duty, work assignment with a local nonprofit (NPO) organization. We are pleased to offer you this approved light duty position, submitted to you in compliance with WCRP 6-1(A)(4). While in the program, you remain an employee of
.
[[formData.jobSiteName]] has identified a modified job which your designated treating physician, Dr.
,has reviewed and approved. [[formData.physicianName]] has determined you are capable of performing this job. Please see the attached job description letter that has been approved and signed by [[formData.physicianName]].
Details of your modified/light duty assignment are as follows:
- Location:
- Contact:
- Phone:
- Position:
- Acquaintance Meeting:
- Start Date and Time:
- Work Schedule:(not to exceed 8 hours in any workday, or 40 hours per week)
- Job Duties:Other tasks may be assigned within physical restrictions. Additional details can be found on the attached “Modified/Light Duty Job Description”. These duties are believed to be within your restrictions. If your treating doctor modifies your current work restrictions, the job duties will be adjusted as necessary
- Requested Attire:[[formData.dressCode]]
- Program Duration:[[formData.programDuration]]
- Wage/Pay Rate:
While in this program, you remain an employee of [[formData.jobSiteName]]; therefore, all HR and attendance policies will apply to you during this program and you will need to adhere to them. Medical and/or physical therapy appointments will be allowed, but you should make every effort to schedule these appointments either before or after your shift whenever possible.
While it is our hope that you will take advantage of this temporary assignment, you are not required to do so. If you decline this temporary assignment offer, you will be entitled to continue to receive applicable medical benefits as otherwise provided in connection with your approved workers’ compensation claim. However, you may or may not be entitled to continuation of lost time wage benefits. All decisions regarding additional workers’ compensation benefits will be made by a third-party in accordance with your state’s workers’ compensation laws and rules. If you decline this job offer, or, if you elect not to sign and return this letter the Company will conclude that you have declined this temporary assignment offer and you will be placed on or remain on a leave of absence as may be available under Company policy or applicable law pending further review.
Thank you for your commitment to the Transitional Work Program. Please contact me with any questions and to discuss your acceptance of this position.
Please have your attorney, [[formData.lawyerName]], Esq., contact me with any questions or concerns you may have. We look forward to seeing you and wish you a continued and speedy recovery.
Sincerely,
Enclosures (3): Job Description Approval Letter, Light Duty Job Description, Driving Directions
cc:
[[formData.employeeName]], via USPS mail
[[formData.lawyerName]], Esq. via email or fax
[[formData.employerLawyerName]], Esq. via email or fax
[[formData.claimsAdjusterName]], via email
Program Acceptance/Refusal
I, [[formData.employeeName]], have received and accept the light/transitional duty offer:
Employee Signature _____________________________________________________
I, [[formData.employeeName]], refuse the modified duty assignment:
Employee Signature _____________________________________________________
Date ___________________
A través de correo certificado y regular o por servicio personal
, Esq.
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Re:
v.
/Carta de Oferta de la Regla 6
W.C. no.
,
Fecha de la lesión:
,
Carrier No.
[[formData.spanishMrMs]]
,
[[formData.spanishWelcome]] al programa de Trabajo de Transicióna; una asignación temporal de trabajo modificado con una organización local sin fines de lucro (NPO). Nos complace ofrecerle este puesto de trabajo liviano aprobado, que le hemos enviado de conformidad con WCRP 6-1(A)(4). Mientras que en el programa, usted sigue siendo un empleado de
.
[[formData.jobSiteName]] ha encontrado un trabajo modificado que su médico designado, Dr.
,ha revisado y aprobado. [[formData.physicianName]] ha determinado que eres capaz de hacer este trabajo. Por favor vea la carta adjunta de descripción del trabajo que ha sido aprobada y firmada por Dr. [[formData.physicianName]].
Los detalles para su asignación de trabajo temporal modificada en la organización sin fines de lucro (NPO) son los siguientes:
- Lugar de Trabajo:
- Contacto:
- Número de teléfono:
- Posición:
- Reunión de Encuentro:
- Fecha y hora de inici:
- Horas de Servicio:(no debe exceder 8 horas en cualquier día laboral, o 40 horas por semana)
- Tareas de Trabajo:Otras tareas pueden asignarse dentro de restricciones físicas. Información adicional puede encontrarse en el adjunto “Modificado/Luz Deber Descripción del Trabajo”. Estos deberes se creen que dentro de sus restricciones. Si su médico modifica sus actuales restricciones de trabajo, las obligaciones laborales se ajustarán según sea necesario.
- Forma de vestir:[[formData.dressCode]]
- Duración de empleo:[[formData.programDuration]]
- Salario:
Mientras que en este programa, usted sigue siendo un empleado de
; Por lo tanto, todas las políticas de
Recursos Humanos y de asistencia se aplicarán a usted durante este programa y se necesita para adherirse a ellos. Se permitirá citas de terapia médica y / o física, pero se debe hacer todo lo posible para programar estas citas ya sea antes o después de su turno siempre que sea posible.
Si bien esperamos que aproveche esta asignación temporal, no está obligado a hacerlo. Si rechaza esta oferta de asignación temporal, tendrá derecho a seguir recibiendo los beneficios médicos aplicables, según lo estipulado en relación con su reclamación de compensación laboral aprobada. Sin embargo, es posible que tenga derecho o no a la continuación de los beneficios salariales por tiempo perdido. Todas las decisiones sobre beneficios adicionales de compensación laboral serán tomadas por un tercero, de acuerdo con las leyes y normas de compensación laboral de su estado. Si rechaza esta oferta de trabajo, o si decide no firmar ni devolver esta carta, la Compañía concluirá que ha rechazado esta oferta de asignación temporal y se le concederá o permanecerá en una licencia, según lo disponga la política de la Compañía o la legislación aplicable, a la espera de una revisión adicional.
Comuníquese conmigo dentro de las 24 horas de haber recibido esta carta para discutir su aceptación de esta posición.
Por favor tenga su abogado, [[formData.lawyerName]], Esq., póngase en contacto conmigo con cualquier pregunta o inquietud que pueda tener. Esperamos verte y te deseamos una recuperación continua y rápida.
Sinceramente,
Enclosures (3): Carta de aprobación de descripción del puesto, Descripción del Trabajo, Direcciones de Manejo
cc:
[[formData.employeeName]], correo de USPS
[[formData.lawyerName]], Esq., por correo electrónico o fax
[[formData.employerLawyerName]], Esq., por correo electrónico o fax
[[formData.claimsAdjusterName]], por correo electrónico
CERTIFICATE OF SERVICE
Certified that this letter was delivered by ___ hand, or by ___mail (Certified letter # ______________) on ______________ to the following parties by [[formData.jobSiteName]]:
, Esq.
Signed _______________________________________________________________________________________________